Контакты Карта сайта Структура учреждения
Версия для слабовидящих      
Распечатать страницу
Горячая линия

8-800-100-61-41

Вы можете записаться на бесплатный прием в Центр здоровья, а также получить консультации по вопросам:

  • здорового питания
  • физической активности
  • отказа от табака
  • рисков потребления алкоголя
  • профилактики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Центры здоровья
Проекты и программы

Проекты и программы

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешат

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

 

Я, _______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" __________________________________________________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либозаконного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, накоторые граждане дают информированное добровольное согласие при выбореврача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарнойпомощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрированМинистерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -Перечень), а так же на все необходимые исследования в рамках приказа Министерства здравоохранения и социального развития N°613н от 09.08.2010 г. "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий" для получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом, законным представителем которогоя являюсь (ненужное зачеркнуть) в________________________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником __________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены и понятны цели, методы оказания медицинскойпомощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а такжепредполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне в полном объеме разъяснено, чтоя имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинскихвмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федеральногозакона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).Я ознакомлен с правилами внутреннего распорядка, установленного в ГБУЗ ЦМП и обязуюсь их соблюдать.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть переданаинформация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законнымпредставителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

_____________________________________________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

______________________________________________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" __________________ г.

(дата оформления)

 

Перечень медицинских вмешательств согласно приказу N°390н, 613н:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование (проводятся в присутствии законного представителя для лиц моложе 18 лет).

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторированиеартериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

15. Иглорефлексотерапия.

16. Физиотерапевтическое лечение.

17. Исследование и оценка психофизиологического и психоэмоционального статуса.

18. Оценка влияния повышенных физических нагрузок на функцию органов и систем организма, в том числе с использованием нагрузочных проб.

19. Мануальная терапия.


 

 

 

Отказ от определенныхвидов медицинских вмешательств

 

Я, _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либозаконного представителя)

при оказании мне медицинской помощи в

___________________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств:

___________________________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

Медицинским работником ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа отвышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятностьразвития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что привозникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видовмедицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид(такие виды) медицинского вмешательства.

 

___________ _______________________________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"__" __________________ г.

(дата оформления)

 

Опрос

Физическая активность в моей жизни

Регулярно выполняю упражнения утренней гимнастики
 
Занимаюсь в спортивной секции
 
Посещаю фитнес-клуб
 
Занимаюсь в группе здоровья (лечебная физкультура)
 
Активно двигаюсь не менее 30 минут ежедневно (прохожу не менее 10000 шагов в день).
 
Двигаюсь менее 30 минут в день (длительное время провожу в сидячем или лежачем положении).
 

Министерство здравоохранения Краснодарского края     Министерство здравоохранения РФ     ЦСМ ФМБА России     Администрация Краснодарского края     МИАЦ

© 2011-2013 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центр медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края
 
При использовании материалов ссылка на сайт обязательна
Rambler's Top100 Создание сайта: Интернет-Имидж