Центр общественного здоровья и медицинской профилактики
режим работы: пн-пт 7.00-20.00,
тел.: (861) 226-27-90,
регистратура: (861) 226-27-67
Занятие шестое
Остеопороз
Кость – специализированная соединительная ткань, которая вместе с хрящом образует скелет. Кость, как и все соединительные ткани, состоит из клеток и внеклеточного материала, способного депонировать кальций. Различают кортикальную и трабекулярную ткань. Кортикальная – это плотная тонкая пластинка, образующая наружную часть всех костей, выполняющая механическую, защитную и др. функции. Трабекулярная ткань – это сеть тонких костных пластинок, между которыми располагается красный костный мозг, выполняющая, в основном, метаболическую функцию.
Межкостное пространство, содержащее кальций и другие минеральные вещества, не является инертным. В нем происходят обменные процессы, при участии костных клеток – остеоцитов. На протяжении жизни в различных участках кости происходит замена минерализированного внеклеточного материала на вновь образованную кость. Этот процесс называется "костный оборот" – т.е. удаление старой кости и замена на синтезированное новое межклеточное вещество. Этот цикл сопровождается выходом в кровоток кальция, компонентов межклеточного вещества, "костных" ферментов. Процесс удаления старой кости осуществляется остеокластами, а формирования новой – остеобластами.
Процесс образования остеокластов тонко регулируется большим количеством гуморальных и местных тканевых факторов. Остеокласты начинают утилизацию кости с большой скоростью, перемещаясь затем на другое место. После завершения их работы в месте образовавшейся полости появляются предшественники остеобластов.
Остеобласт секретирует основные компоненты костной клетки, специальные ферменты, способствует формированию минерализированного межклеточного вещества. Их функция тонко регулируется большим количеством гуморальных и местных тканевых факторов.
Остеопороз – это прогрессирующее систематическое заболевание скелета с уменьшением массы костей при нормальном соотношении минеральных и органических компонентов. При этом повышается риск переломов даже после небольших травм. Остеопороз возникает в результате нарушения баланса между процессами утилизации и образования кости. При этом область утилизации заполняется лишь частично, что ведет к прогрессирующему истончению трабекул и даже их исчезновению.
Около 200 млн. людей в мире страдают остеопорозом. Тенденция практически повсеместна к увеличению заболеваемости. Так в Англии частота переломов бедра составила в 1985г. - 46 тыс., в 1996г. - 71-а тыс., а в 2016г. ожидается 94 тыс. С возрастом активность остеобластов уменьшается относительно активности остеокластов.
Классификация
Первичный остеопороз:
1. Постменопаузальный (1-го типа);
2. Синильный (2-го типа);
3. Ювенильный;
4. Идиопатический;
Вторичный остеопороз:
1. Заболевания эндокринной системы:
- Болезнь Кушинга;
- Тириотоксикоз;
- Гипогонадизм;
- Сахарный диабет (1-го типа);
- Гипофизарная недостаточность;
2. Ревматические заболевания:
- Ревматический артрит;
- Системная красная волчанка;
- Анкилозирующий спондиоартрит;
3. Заболевания органов пищеварения:
- Резецированный желудок;
- Мальобсорбция;
- Хронические заболевания печени;
4. Заболевания почек:
- Хроническая почечная недостаточность;
- Почечный канальцевый ацидоз;
5. Заболевания крови:
- Миломная болезнь;
- Талассемия;
- Системный мастоцитоз;
- Лейкозы;
- Лимфомы;
6. Другие заболевания и состояния:
- Длительный постельный режим;
- Хронические обструктивные заболевания;
- Алкоголизм;
- Нервная анорексия;
- Нарушение питания;
- Трансплантация органов;
7. Генетические нарушения:
- Несовершенный остеогенез;
- Синдром Марфана;
- Гомоцистонурия;
8. Медикаменты:
- Кортикостероиды;
- Антиконвульсанты;
- Иммунодепрессанты;
- Алюминийсодержащие антациды;
Большинство форм остеопороза должны рассматриваться как симптоматические при целом ряде заболеваний. Также различают остеопороз с патологическими переломами костей и без, по морфологическим признакам выделяют трабекулярную, кортикальную, смешанную формы, по метаболической активности – остеопороз с высоким костным обменом, с низким уровнем метаболизма костной ткани и с нормальными показателями костного метаболизма.
Клиническая картина
Почти в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимп-томно и выявляется при наличии переломов костей.
При подозрении на остеопороз необходим тщательный сбор анамнеза: пациента следует расспросить о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковые имеются), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельства, при которых они произошли.
Для постменопаузального, тиреоидного, гипогонадального остеопороза характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственнно переломы лучевой кости в "типичном месте". Поражение костей с преобладанием кортикальной костной ткани свойственно синильному остеопорозу, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу. При этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра, но нередко (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли исчезают или притупляются после отдыха в положении лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же пациента в различные периоды заболевания. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформацию грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушение походки.
Диагностика
Диагностические процедуры при остеопорозе делится на две группы:
1. Обязательные:
- Анамнез и физический осмотр;
- Показатели фосфорно-кальциевого обмена (ионизированный и общий кальций, фосфор, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой);
- Биохимические маркеры костного метаболизма;
- Рентгенография поясничного и грудного отделов позвоночника;
- Определение минеральной плотности костной ткани (остеоденситометрия);
- Тестостерон и гонадотропин у мужчин;
2. Дополнительные:
- Паратгормон, 25-ОНД, тиреотропный гормон, сыворотки, маркеры злокачественных новообразований;
- Гонадотропины и свободны кортизол в моче;
- Ситернальная пункция;
- Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз первичного остеопороза при отсутствии признаков заболеваний, характеризующийся развитием вторичного остеопороза, по биохимическим показателям прежде всего проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофии, миеломной болезнью и костными метастазами.
Лечение
Задачи лечения:
1. Подавление костной резорбции;
2. Подавление болевого синдрома;
3. Замедление или прекращение потери массы кости;
4. Лечение остеопаретических переломов и предотвращение возникновения новых переломов;
5. Нормализация процессов костного ремоделирования;
6. Улучшение качества жизни пациента;
Препараты кальция и витамина Д.
Упражнения пациентов с остеопорозом, независимо от возраста, наблюдаются снижение кишечной абсорбции кальция, что становится причиной возникновения отрицательного кальциевого баланса. Субклинический дефицит витамина Д широко распространен у пожилых и людей в возрасте около 60-ти лет. Адекватное потребление кальция и витамина Д приводит не только к быстрому увеличению минеральной плотности костной массы, но и к снижению частоты переломов костей позвоночника и переломов бедра.
Потребление 800МЕ витамина Д и 1200 мг алиментарного кальция в сутки рекомендуется всем людям в возрасте старше 60-ти лет. Целесообразно настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина Д в дозе не менее 400-800МЕ витамина Д и 1000-1200 мг кальция элементарного кальция, в зависимости от особенностей питания. Для оптимального лечения всех форм остеопороза и с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина Д в качестве базовой терапии.
Бисфосфонаты
Лечение бисфосфонатами (алендронат, резендронат) приводит к дозозависимому увеличению минеральной костной плотности и снижает риск переломов на 30-50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом. Бисфосфонаты имеют способность срочно связаться с костным минералом, подавлять резорбцию костной ткани и длительно (до года) задерживаться в ней.
Гормональная заместительная терапия (ГЗТ)
Это общепринятый подход в профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. Под влиянием ГЗТ прекращается потеря костной массы, предотвращается развитие новых переломов, устраняются вегетативные и урогенетальные осложнения климактерия. Оптимальная длительность лечения ГЗТ при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле составляет 5-7 лет.
Кальцитонины
Основной эффект – торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества. Кальцитонины обладают также выраженным анальгетическим воздействием, опосредванным через алоидные системы головного мозга. В настоящее время распространены кальцитонины лосося.
Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
Определенное вспомогательное значение для нормализации гомеостаза и улучшения костного объема может иметь оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон). Он стимулирует костеобразование органическим компонентом и ингибирует активное остеоклонирование минеральной составляющей препарата, всё это позволяет установить баланс между костеобразованием и резорбцией.
В качестве симптоматической терапии для купирования болевого синдрома наряду с патологическими средствами (кальцитонин) используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты.
Остерозы (корсеты)
Применяются при болях в спине и наличии компрессионных переломов тел позвонков. Ношение корсета рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме, с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха.
Для комплексной терапии остеопороза используется ЛФК и массаж.
Профилактика остеопороза
Факторы риска развития остеопороза:
1. Генетические:
- этническая принадлежность (белая и азиатская расы);
- семейная предрасположенность;
- пожилой возраст;
- хрупкое телосложение;
- низкая масса тела;
- женский пол;
- низкий пик костной массы;
- большая осевая длина шейки бедра.
2. Гормональные:
- ранняя менопауза;
- позднее начало менструации;
- длительные периоды аменореи до начала паузы;
- бесплодие.
3. Образ жизни и питание:
- недостаточное употребление кальция и витамина Д;
- курение;
- алкоголизм;
- низкая физическая активность;
- злоупотребление кофеином;
- сидячий образ жизни;
- непереносимость молочных продуктов;
- избыточная физическая нагрузка;
- избыточное потребление мяса;
- длительная иммобилизация;
- длительное парентеральное питание.
4. Сопутствующие заболевания:
- нарушение менструального статуса;
- эндокринные заболевания;
- болезни крови;
- воспалительные ревматоидные состояния;
- заболевания ЖКТ;
- ХОБЛ;
- хронические неврологические заболевания;
- застойная сердечная недостаточность;
- состояния после трансплантации органов;
- длительное употребление лекарственных средств.
Артрозы (деформирующие артрозы)
Вопросы:
1. Понятие о заболевании
2. Этиология. Патогенез
3. Клиника
4. Лечение
5. Профилактика
1. Понятие о заболевании
Артрозы (деформирующие артрозы) – распространенное заболевание.
С возрастом частота их увеличивается. Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин, и вторичные - вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асептического некроза, врожденной дисплазии и др. При первичных артрозах поражаются несколько суставов, при вторичных – чаще один.
2. Этиология
Заболевание развивается вследствие статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез, щитовидной железы).
В патогенезе заболевания большая роль принадлежит несоответствию суставных поверхностей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков. Синовиальная жидкость является не только "смазкой" для суставов, но, прежде всего, обеспечивает питание суставных хрящей. Патология синовиальной оболочки сопровождается изменением состава синовиальной жидкости. В результате этих вредных явлений разрушаются лизосомы клеток хряща и активизируется протеолитические энзимы, что вызывает гибель хрящевых клеток. Суставной хрящ теряет эластичность, на нем появляются трещины, постепенно дистрофический процесс прогрессирует. Патологоанатомические изменения характеризуются прогрессирующими дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, а также деформацией суставных концов костей.
3. Клиника
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют 3 стадии заболевания.
I стадия – едва заметное сужение суставной щели, в местах наибольшей нагрузки и незначительные деформирующие изменения;
II стадия – сужение суставной щели, деформация суставных концов костей и выраженные разрастания.
III стадия – значительные деформирующие изменения, сорпровождаящиеся нарушением формы суставного кольца, субхондральным склерозом и образованием кистозных полостей. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах, первом плюснефаланговом, локтевом и голеностопном суставах.
Артроз тазобедренного сустава. Чаще всего бывают вторичными. В 40-65% случаев они возникают на почве дисплазии суставов (врожденные подвывихи), последствия остеохондропатии головки бедра и ее асептического некроза. При врожденных подвывихах развиваются артрозы вследствие перегрузки части суставной поверхности головки бедра (перегрузочные артрозы). В этих случаях на единицу площади нагружаемой части головки приходится нагрузка, превышающая нормальную в 10-20 раз. Первыми симптомами артроза являются боли, появляющиеся к концу дня и локализующиеся в области тазобедренного сустава. Затем боли начинают беспокоить в течение дня и нередко иррадиируют в коленный сустав. Развивается сгибательная контрактура и наружная ротация бедра, что приводит к увеличению поясничного лордоза. При рентгенографии определяют признаки деформирующего артроза. При артрозах, развивающихся на почве врожденного подвывиха, выявляют различной степени подвывихи головки бедра; на почве асептического некроза – некроз части головки; остеохондропатии – характерную деформацию головки бедра для этого заболевания.
Артроз коленных суставов может быть первичным и вторичным. Вторичные артрозы развиваются после внутрисуставных переломов, внутрисуставных повреждений (хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза и др.), а так же травматичных внутрисуставных операций (восстановлений крестообразных связок и др.).
Больных беспокоят боли при вставании и в начале ходьбы, затем проходят. Во 2 и 3 стадиях боли при ходьбе больные чувствуют постоянно. При пальпации определяют боли по суставной щели и умеренное ограничение подвижности в суставе. У женщин с возрастом развивается О-образная диформация коленных суставов, что способствует прогрессированию артроза. Не редко артрозы коленного сустава осложняются синовиитом. В этих случаях определяют увеличенный верхний заворот и баллотирование надколенника. При исследовании синовиальной жидкости устанавливают умеренное увеличение белка и вязкости жидкости (при ревматоидном артрите вязкость снижена). Число лейкоцитов до 3,0*106/л. (при ревматоидном до 20,0*106/л.). Начальные явления артроза коленных суставов рентгенологически выявляются в виде заострения межмыщелкого возвышения, незначительных раздражений в области верхушки надколенника и мыщелков большеберцовой кости.
Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости часто бывают при кисте наружного мениска, поэтому на это должно быть обращено особое внимание.
Артроз голенностопного сустава. Чаще всего развивается после внутрисуставных переломов большеберцовой кости (перелом заднего края) и перелома лодыжек. Появляются боли при ходьбе, а за тем и ограничение подвижность в суставе. На рентгенограммах в 1 стадии артроза выявляется усиление субхондрального склероза, во 2 стадии – сужение суставной щели и клювовидные разрастания. В 3 стадии эти явления нарастают, выявляются дистрофические кистозные полости.
4. Лечение.
При лечении артрозов применяют стимуляторы образования хондроидной ткани (румалон и др.), сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, тепловые процедуры), а так же препораты, снимающие рефлекторный спазм мышц (скутамин, мидокалм и др.).
Для устранения болевого синдрома назначают бутодион, бруфен, вальторен, а так же препараты группы индометацина (индометацин, метиндол).
В комплексном лечении большое значение имеют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, фонофорез с гидрокартизоном), массаж, бальнеологические процедуры (грязь, серные и радоновые ванны).
Наиболее эффективно устраняют болевой синдром внутрисуставным введением гормонов (кенолог, дипроспан), ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал), а так же протеолитических ферментов (химотрипсин). Блокады проводятся со строгим соблюдением правил асептики, после подготовки хирургического поля место введения иглы в сустав обезболивают. Вводят иглу в сустав, затем осуществляют инъекцию препарата (1 мл. кенолога и 10 мл. 0,5% ра-ра анестетика).
Курс лечения включают 3 блокады с недельным интервалом.
При лечении внутрисуставными блокадами все процедуры отменяют.
Оперативное лечение. Этот вид лечения наиболее часто применяют пи лечении артрозов тазобедренного сустава, реже коленного и голеностопного суставов.
В зависимость от стадии заболевания применяют 3 основных вида операции: превентивные оперативные вмешательства (лечебные остеотомии), эндопртезирование, артродезы.
Установлено, что консервативная терапия при коксартрозах приносит лишь временное субъективное облегчение, а заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому проблема лечения артрозов тазобедренного сустава заключается в диагностике заболевания и ранним оперативным вмешательствам, которое приносит не только субъективное удовлетворение, но и предупреждает прогрессирование заболевание до 15 лет. Для этих целей применяют межвертельную остеотомию и перемещение бедра кнутри (по А.А.Козловскому). Операцию проводят в 1 и 2 стадиях заболевания, иногда и на 3 стадию, когда сохранилось удовлетворительная функция в тазобедренном суставе. Операцией достигают коррекции положения конечности, улучшают васкуляризацию головки бедра, денервируют центральный конец бедренной кости, разгружают сустав отсечением мышц от большого вертела, а сама остеотомия носит лечебное воздействие (osteotomia medicada).
При тяжелых коксартрозах прибегают к эндопротезированию или к операции артродеза тазобедренного, коленного и голеностопного сустава.
Что такое здоровое питание
Ожирение и его последствия
Высокая распространенность ожирения и ее рост в различных слоях общества важная проблема. Исследования показывают, что примерно от 50 – 75 % людей 35 – 64 лет имеют избыточную массу тела. Во многих странах у женщин до 45 лет отмечается склонность скорее к снижению массы тела, чем к ее избытку, но после 45 лет соотношение становится обратным. У мужчин повышенный вес отмечается чаще всего в возрасте 35 – 65 лет.
В России избыточная масса тела распространена больше среди женщин. В возрасте 30 – 39 лет среди женщин лица с ожирением встречаются в 2 раза чаще, а в возрасте 50 – 59 лет – в 8 раз чаще, чем лица с нормальной массой тела.
Дети и подростки с избыточной массой тела остаются полными и во взрослом возрасте. Однако у большинства взрослых с избыточной массой тела в детстве она была нормальной. Сохранение ожирения с молодости до пожилого возраста является фактором более высокого риска для здоровья, чем ожирение, приобретенное в средние годы.
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний растет по мере увеличения массы тела, хотя может пройти много лет, прежде чем возникнут неблагоприятные для здоровья последствия ожирения. Другими связанными с ожирением заболеваниями являются:
- инсулиннезависимый, поздно начавшийся диабет (его распространенность в 3 раза выше у полных людей, чем у людей с нормальной массой тела);
- желчнокаменная болезнь;
- рак толстой кишки, желчного пузыря, груди и матки;
- заболевания суставов;
варикозное расширение вен.
Какой вес следует считать прибыточным
В практических целях ожирение выражают индексом массы тела (ИМТ), что является не точным поражением количества жира в организме, а показателем пропорциональности массы тела к росту. Для каждого отдельного человека ИМТ рассчитывается по формуле:
ИМТ = масса тела в кг / (рост в м2).
Возьмите калькулятор и подсчитайте. Если у вас получится меньше 25 – это норма, если больше 25, но меньше 27 – это избыточная масса тела, но еще не ожирение, а вот если больше 27 – это уже ожирение. В последнее время и на Западе стали выделять степени ожирения. Делается это по индексу Кетле. Если он меньше 28,5, говорят о легком ожирении, если меньше 35, то это ожирение средней тяжести, если индекс Кетле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40 – это ожирение очень тяжелое.
Принципы здорового питания
За основу принципов здорового питания взяты рекомендации, разработанные Европейским Бюро ВОЗ, - 12 шагов к здоровому питанию.
"Двенадцать принципов"
1.Здоровое питание – это употребление разнообразных пищевых продуктов, из которых большинство – продукты растительного, а не животного происхождения.
2.Хлеб, зерно, изделия из теста, рис, картофель должны употребляться несколько раз в день при каждом приеме пищи.
3 Разнообразные овощи и фрукты, лучше – выращенные в местности проживания, следует употреблять несколько раз в день: не меньше 400г. в день.
4 Следует ежедневно употреблять молоко с низким содержанием жира и молочные продукты с низким содержанием жира и соли: кефир, простоквашу, йогурт и сыр.
5 Жирное мясо и мясные продукты следует заменять на бобовые, овощи, рыбу, птицу, яйцо и нежирное мясо. При этом следует употреблять в пищу небольшие количества рыбы, птицы и мяса.
6 Весь жир пищи, включая растительное масло, жир мяса, молока и других пищевых продуктов, должен обеспечивать от 15 до 30 % общего количества калорий всей пищи за день.
7 Пища должна иметь низкое количество сахара: не больше 10 % калорий всей пищи за день.
8 Общее количество соли в пище, включая соль, содержащуюся в хлебе, обработанную, приготовленную и консервированную пищу, не должно превышать одну чайную ложку – 6 г в день. И следует предусматривать, как правило, йодирование соли.
9 Границы идеального веса тела рекомендуются в пределах индекса массы тела 18,5 – 24,9 и индекс объема талии / объем бедер < 0,8 – 0,94. Умеренная физическая активность должна осуществляться ежедневно.
10 Что касается спиртных напитков, то если они употребляются вообще, рекомендуется, чтобы они не превышали такого количества, которое дает 10г чистого спирта в день. При этом, по крайней мере один день в неделю не следует употреблять спиртных напитков вообще.
11 Следует употреблять в пищу блюда, приготовленные из разнообразных свежих, замороженных, высушенных, консервированных пищевых продуктов, предпочтительно – выращенных в местности проживания, блюда, приготовленные на пару, выпечкой, кипячением или в микроволновой печке с тем, чтобы уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла и сахара.
12 Следует способствовать вскармливанию новорожденных только грудью в течение, по крайней мере, первых 6 месяцев. В последующем – присоединить соответствующие добавления пищевых продуктов для кормления младенцев. После 6 месяцев – кормление грудью может продолжаться примерно до 2 лет.
Пирамида здорового питания предлагает с учетом этих рекомендаций наглядное описание ежедневного пищевого рациона, которое уточняет эти 12 рекомендаций по количественному составу. Все продукты, которые мы употребляем, можно поделить на 4 части:
- Хлеб, крупы, другие злаковые, картофель должны составлять основу питания и на их долю должны приходиться почти половина всех потребляемых ежедневно продуктов;
- Овощи и фрукты должны составлять не менее 400 граммов в день, т.е. примерно треть от всех потребляемых продуктов;
- Рыба, нежирное мясо, курица, молоко и молочные продукты (нежирные) должны составлять не более четверти в нашем пищевом рационе;
- Жиры, масло, кондитерские изделия, сладости не должны превышать 5 % в нашем рационе.
Помните! Питание оказывает значительное влияние на здоровье населения: либо непосредственно приводит к развитию заболеваний, либо формирует определенные факторы риска, которые в свою очередь способствуют развитию заболеваний. Специалисты советуют: пересмотрите свой рацион питания!