Центр общественного здоровья и медицинской профилактики
режим работы: пн-пт 7.00-20.00,
тел.: (861) 226-27-90,
регистратура: (861) 226-27-67
Занятие второе
Факторы внешней среды, провоцирующие развитие астмы. Понятие об аллергии, аллергены. Типы аллергических реакций. Понятие о контрольной системе трех цветовых зон. Знакомство с пикфлоуметром. Определение пиковой скорости выхода (ПСВ). Правила пользования ПСВ в покое и после физической нагрузки. Портативный ингалятор, техника использования.
Бронхиальная астма – одно из древнейших заболеваний человека, является серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира. От 5 – 10 % населения различных стран страдают астмой разной степени выраженности. В настоящее время в мире насчитывается более 100 млн. больных бронхиальной астмой. В детской популяции распространенность заболевания неуклонно возрастает. Рост заболеваемости астмой связан с ухудшением экологии и возрастанием эндогенной предрасположенности к этому заболеванию. Социальная и медицинская значимость астмы определяется ее местом в общей патологии человека. Она сопоставима с такими заболеваниями, как сахарный диабет, тиреотоксикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Бронхиальная астма составляет 1,4 % всех госпитализаций, 1,5 % от общего числа инвалидов по всем причинам и сокращает среднюю продолжительность жизни больных мужчин на 6,6 года и женщин 13,5 лет.
Причины бронхиальной астмы точно не известны. Вместе с тем выявлены различные факторы риска, имеющие отношения к развитию этого заболевания. К ним относятся предрасполагающие (эндогенные) факторы, которые обуславливают склонность индивидуума к болезни. Они включают атопно – наследственно детермированную гиперпродукцию иммуноглобулинов Е при воздействии аллергенов, а также, возможно генетические дефекты, нарушающие регуляцию воспалительного ответа. Считается, что атопия и астма наследуются независимо друг от друга. Вместе с тем риск возникновения Б.А. у потомков значительно выше, когда семейный анамнез астмы дополняется атопическим.
Большую роль в возникновении бронхиальной астмы играют так называемые "причинные" (экзогенные специфические) факторы – "индукторы", вызывающий воспалительный процесс в дыхательных путях. К ним относятся вдыхательные аллергены, такие, как продукты жизнедеятельности клещей, тараканий аллерген, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, а так же их экскременты, грибковые аллергены и др. Бронхиальную астму могут вызвать медикаменты (например: аспирин и др. неастероидные противовоспалительные препараты) и профессиональные сенситизаторы. Профессиональные сенситизаторы обычно классифицируют по высокому или низкому молекулярному весу.
Вещества с высоким молекулярным весом вызывают бронхиальную астму тем же механизмом, что и аллергены. Механизм действия сенситизаторов с низким весом остается в большей степени неизвестным. В особую группу выделяются "усугубляющие" (способствующие) факторы увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов: низкий вес при рождении, респираторные вирусные инфекции, аэрополлютанты (двуокись серы, озон, окисли азота, окись и двуокись углерода, эндотоксин), активное и пассивное курение. Факторы риска, которые обостряют течение бронхиальной астмы, усиливая процесс воспаления и/ или, провоцируя возникновение острой обструкции дыхательных путей с помощью иммунологических механизмов, называют "триггерами" (кровотоками).
В сенсибилизированном организме роль триггеров могут играть указанные выше индукторы бронхиальной астмы, а также респираторные вирусные инфекции, пищевые продукты (в частности содержащие в них консерванты и красители) медикаменты, физическая нагрузка, гипервентиляция, метеорологические факторы загрязнения воздуха (табачный и древесный дым, домашние аэрозоли, полироли и масло, на котором готовят пищу, аэрополлютанты), повышенное эмоциональное напряжение, бета - блокаторы, желудочно-пищевой рефлекс, беременность, обострение ринита, синусита.
В основе патогенеза бронхиальная астма у значительной части больных установлены реакции иммунной системы протекающей по I, III, IV типам. Аллергенами, вызывающими реакции I (анафилактического) типа с избыточным синтазом реагинов, относящихся к Yg E Ygj и формирующими атопический вариант бронхиальной астмы, являются пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные препараты, грибки и возможно бактерии. В патогенезе пылевой бронхиальной астмы определенное значение имеют иммунокомплексные реакции. Реагины фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта и после присоединения к ним очередной порции ингалированного аллергена секретируют биологически активные вещества (гистамин, серотонин, медленно реагирующее вещество анафилаксин и др), приводящие к обструкции бронхов и приступу бронхиальной астмы. В реакциях III типа (иммунокомплексных) могут участвовать экзогенные (микроорганизмы, пыль, ферменты, антибиотики и др. вещества) и эндогенные антигены.
Участие механизмов сенсибилизации IV типа в патогенезе бронхиальной астмы отмечено им аллергии к пыли, другим атопическим и инфекционным, прежде всего бактериальным аллергеном.
Лечение и профилактика бронхиальной астмы.
Лечение бронхиальной астмы преследует следующие цели:
- Установление контроля над проявлениями астмы;
- Предупреждение обострения заболевания;
- Поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близкой к нормальному;
- Поддержание нормальной жизнедеятельности;
- Предотвращение развития необратимого компонента обструкции;
- Предотвращение побочных эффектов при лечении;
- Предотвращение летального исхода заболевания.
Для достижения этих целей используется комплекс мероприятий, включающий длительную медикаментозную терапию, динамическое врачебное наблюдение, обучение пациентов принципам самоконтроля в соответствии с конкретным планом лечения, а также устранение контакта с этиологическими факторами бронхиальной астмы. Для достижения положительных результатов лечения, пациент должен обладать принципами самонаблюдения: вести дневник с ежедневной фиксацией астматических симптомов и их оценкой в баллах, контролировать функциональное состояние легких с помощью пикфлоуметра, определяя индекс суточной вариабельности. Помочь в этом может "система зон". Для облегчения ее использования и запоминания зоны адаптированы к цветам светофора.
Зеленая зона – означает благополучие в состоянии больного, астма находится под контролем, физическая активность и сон не нарушены, отличаются минимальные симптомы. Показатели ПСВ обычно в пределах 80 –100 % долинных или лучших индивидуальных значений индекс суточной вариабельности не превышает 20%. Объем медикаментозной терапии в этой зоне зависит от степени тяжести астмы. Если состояние больного соответствует зеленой зоне достаточно долго, следует подумать о возможности осторожности "шага вниз".
Желтая зона требует повышенного внимания. Отмечается постепенное (в течение нескольких дней) или более быстрое нарастание астматических симптомов. ПСВ 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений, суточная вариабельность 20-30%. В этот период необходимо усиление лечебных мероприятий. Больные принимают лекарства в соответствии с планом, разработанным врачом (увеличение дозы генгаляционных бета 2 – агонистов, короткий курс ударной дозы перроральных кортикостероидов или удвоение дозы ингаляционных кортикостероидов). После нормализации состояния количество принимаемых лекарств постепенно уменьшается. При умеренном нарастании симптомов больные могут самостоятельно усиливать терапию, в более тяжелых случаях необходима консультация врача.
Красная зона - (сигнал тревоги) характеризуется значительной выраженностью симптомов астмы и их прогрессированием, ПСВ <60% от должных или лучших индивидуальных значений. В этой ситуации следует немедленно применить ингаляции бета 2 – агониста короткого действия. Если после этого ПВС по-прежнему <60% необходимо немедленное вмешательство врача.
Терапия в этот период проводится в соответствии с рекомендациями по лечению обострения астмы. Частые переходы в желтую и зеленую зоны, указывают на неадекватность лечения и/ или неблагоприятное воздействие внешней среды. После ликвидации обострения следует пересмотреть и отрегулировать лечение, указанное в зеленой зоне, правильность выполнения пациентом назначений врача, а также устранить воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. Большая роль в диагностике бронхиальной астмы отводится в настоящее время исследованию функции внешнего дыхания (ВФД). Определение степени бронхиальной обструкции, ее обратимости и изменчивости считаются основными методами при постановке диагноза бронхиальной астмы.
Измерение этих показателей позволяет осуществлять мониторинг и контроль за лечением заболевания. У пациентов старше 5 лет для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции рекомендуется два метода: измерение ОФВ1 и определение ПОС. выд (объемная пиковая скорость выдоха) или пиковой скорости выдоха ПСВ. Эти показатели измеряют спирометром при помощи маневра форсированного выдоха. В настоящее время в диагностике бронхиальной астмы широкое распространение получила пикфлоуметрия – измерение ПОС выд с помощью портативного прибора пикфлоуметра. Показатель пикфлоуметрии обычно хорошо коррелирует с ОФВ1. Вместе с тем пикфлоуметр – это удобный простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуществлять мониторинг астмы в клиниках и поликлиниках в случаях, когда спирометрия неприменима, а также в домашних и производственных условиях.
Для диагностики и контроля лечения бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметра измеряют индекс суточной вариабельности. Каждому больному бронхиальной астмой, показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2х раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Величина ПОС. выд и ее ежедневная вариабельность характеризуют тяжесть и стабильность течения заболевания. Вариабельность ПОС выд. может быть вычислена путем определения индекса суточной вариабельности по формуле:
ПОС. выд. макс. – ПОС. выд. мин. *100%
Суточный разброс показателей ПОС. выд. более чем на 20% является диагностическим признаком бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
Большинство умеренно выраженных симптомов бронхиальной астмы быстро исчезают при ингаляции аэрозоля. Введения лекарственных препаратов через ингаляционное устройство обеспечивает его попадание непосредственно внутрь бронхиального дерева, благодаря чему клинический эффект наступает при назначении малых доз препарата ингаляции аэрозолей под давлением (с использованием дозированных ингаляторов – ДИ) являются эффективным методом назначения лекарственных средств при обструкции дыхательных путей средней и тяжелой степени выраженности. При использовании ДИ очень важно контролировать расход аэрозоля в ходе ингаляций и следить за его окончанием внутри баллончика.
От пациента требуется, осуществление медленного вдоха с последующей задержкой дыхания на 10 сек. Больные (пожилые люди и дети), имеющие в анамнезе заболевание опорно-двигательного аппарата на практике испытывают значительные трудности с их применением: не могут синхронизировать свой вдох с введением аэрозоля. Для таких пациентов альтернативой являются дозированные ингаляторы, содержащие аэрозоль под давлением и синхронизирующие с вдохом пациента, и устройства для объемного распыления лекарственной смеси (спей серы). Доза ингалируемого препарата зависит от числа одномоментно произведенных ингаляций и их частоты.
Распыляемые (небулизируемые) растворы также используются для терапии бронхиальной астмы, как в клинических условиях, так и на дому. Небулизация проводится в течение 5 - 10 минут через распыляющее устройство нейбулайзер, рабочим газом в каждом служение кислород (в спец. условиях) и воздух – в домашних.