Центр общественного здоровья и медицинской профилактики
режим работы: пн-пт 7.00-20.00,
тел.: (861) 226-27-90,
регистратура: (861) 226-27-67
Спортивная электрокардиография, 2006
ГУЗ "Центр медицинской профилактики департамента здравоохранения Краснодарского края"
Спортивная электрокардиография, как метод исследования электрической активности сердца.
Среди методов исследования электрической активности сердечной мышцы электрокардиографии по праву принадлежит центральное место. Использование электрокардиографии в спортивной кардиологии позволяет, с одной стороны, выявить положительные сдвиги, возникающие под влиянием оздоровительных физических тренировок и спорта, с другой – своевременно диагностировать ряд предпатологических состояний и патологических изменений, возникающих при нерациональном использовании физических нагрузок.
ЭКГ-исследование обычно проводится в 12 общепринятых отведениях, как в покое, так и во время физических нагрузок и после их прекращения – в период восстановления.
Важную информацию о функциональном состоянии сердца и происхождения тех или иных изменений дают фармакологические пробы.
Спортивная электрокардиография, так как и клиническая, состоит из двух самостоятельных разделов: морфологический или ЭКГ-анализ формы предсердно-желудочкового комплекса, и анализ ритма сердца.
Целесообразность такого деления обусловлена высокой специфичностью ЭКГ-синдромов, касающихся характеристик состояния ритма и его нарушений.
Благодаря этому, ЭКГ-заключение о состоянии ритма является самостоятельным диагностическим заключением.
Что же касается ЭКГ-синдромов, характеризующих форму предсердно-желудочкового комплекса (за исключением нарушений внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости), то их правильная трактовка возможна только с учетом клинических, инструментальных и лабораторных данных, поскольку их специфичность невелика.
Анализ формы предсердно-желудочкового комплекса
Морфологический анализ ЭКГ дает ценную информацию о характере электрических процессов в миокарде. Как известно, морфологический анализ позволяет изучить процессы деполяризации и реполяризации желудочков.
Прежде чем перейти к изложению конкретных разделов морфологического анализа ЭКГ спортсмена, необходимо остановиться на некоторых общих вопросах. Речь идет, прежде всего, об уровне специфичности отдельных ЭКГ-синдромов и языке ЭКГ-заключений.
Наиболее высокой специфичностью обладает ЭКГ-синдромы, касающиеся нарушений процессов деполяризации предсердий и желудочков и, прежде всего, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, а также крайне редко встречающиеся у спортсменов нарушения деполаризации желудочков с образованием патологических зубцов Q. Существенно ниже специфичность синдромов, относящихся к изменениям конечной части желудочкового комплекса, которые могут встречаться при самых различных заболеваниях и отклонениях в состоянии здоровья. У спортсменов эти изменения чаще всего связаны с гипертрофией и дилатацией желудочков или с дистрофия миокарда от физического перенапряжения (ДМФП). Однако заключение о наличии ДМФП, как и другие заключения клинико-морфологического содержания, по данным ЭКГ можно выносить только с учетом спортивного анамнеза и результатов клинического и лабораторного обследования. Если же клинические данные при анализе ЭКГ неизвестны, то следует пользоваться не клинико-морфологическими, а электрофизиологическими терминами – высокий вольтаж QRS, нарушения процессов реполяризации.
Систематические физические тренировки и занятия спортом приводят к существенным сдвигам в морфологии предсердно-желудочкового комплекса ЭКГ. Это позволяет говорить об особенностях ЭКГ спортсменов.
Анализ зубца Р, отражающего процесс деполяризации предсердий, позволяет выявить увеличения предсердий и нарушения внутрипредсердной проводимости. Опубликованные данные об особенностях зубца Р у спортсменов противоречивы. В отечественной литературе распространено представление о том, что у спортсменов амплитуда зубца Р ниже, чем у лиц, не занимающихся спортом.
Вместе с тем опубликованы данные, свидетельствующие о том, что амплитуда зубца Р у спортсменов может быть заметно выше. Причина этих противоречий, по-видимому, лежит в различиях обследованных контингентов спортсменов и, прежде всего, по направленности тренировочного процесса. Логично предположить, что у спортсменов, тренирующих выносливость при увеличении размеров предсердий, амплитуда и длительность зубца Р может увеличиваться.
Что же касается сколько-нибудь заметных нарушений внутрипредсердной проводимости, то они, как, впрочем, и признаки гипертрофии (увеличения) правого и левого предсердий встречаются у спортсменов весьма редко. Так, при обследовании 289 профессиональных футболистов признаки увеличения правого или левого предсердия были выявлены лишь в 3,3% случаев. Направление электрической оси зубцов К у спортсменов, существенно, не отличается от таковой у лиц, не занимающихся спортом.
Комплекс QRS отражает процессы депаляризации желудочков. Направление основных его зубцов и их длительность позволяет судить о положении электрической оси сердца, состоянии внутрижелудочкового проведения и увеличения желудочков. У спортсменов электрическая ось QRS имеет, как правило нормальное (угол a QRS от 400 до 690) или вертикальное (угол a QRS от 700 до 890) положение. Отклонения электрической сети сердца вправо (QRS от 900 до 1190) или влево (QRS от 00 до -290) встречаются весьма редко и должны рассматриваться как косвенные признаки увеличения правого и левого желудочков.
Длительность комплекса QRS у спортсменов не отличается от таковой у лиц соответствующего возраста, не занимающихся спортом, и составляет обычно 0,06-0,10 с. Амплитуда отдельныхзубцов комплекса QRS зависит не только от возраста, пола, направленности тренировочного процесса и многих других причин, но и от частотного диапазона электрокардиографа. Подробные амплитудные характеристики зубцов желудочкового комплекса у спортсменов приведены в монографии Л.А. Бутченко и соавт. (1980). Они разработаны на большом материале для спортсменов обоего пола с учетом положения электрической оси и частотного диапазона усилительного тракта электрокардиографа, и дают возможность примерно оценить амплитуду отдельных зубцов QRS и пределы допустимых колебаний.
Трудности практического применения указанных нормативов связаны с существенными различиями амплитудных параметров ЭКГ в зависимости от росто-весовых характеристик. Кроме того, необходимо учитывать, что амплитуда зубцов комплекса QRS не постоянна, и зависит от размеров сердца и его положения в грудной клетке, а также от нагрузки на миокард и выполняемой им работы. Эти вопросы недостаточно освещены в спортивно-медицинской литературе и заслуживают специального рассмотрения.
Амплитудные ЭКГ-критерии широко используются для диагностики физиологической гипертрофии желудочков у спортсменов. На основании этих критериев у спортсменов обнаруживаются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, особенно у спортсменов, тренирующих выносливость. Реже увеличение вольтажа зубцов комплекса QRS обнаруживаются у спортсменов, тренирующих быстроту и силу.
Изложенные данные дают основание утверждать, что увеличению амплитуды желудочкового комплекса ЭКГ способствуют нагрузки динамического характера и, прежде всего, тренировка выносливости. Однако вопрос о том, всегда ли увеличение вольтажа зубцов желудочкового комплекса можно отождествлять с гипертрофией миокарда того или другого желудочка, не может быть решен однозначно.
Дело о том, что тренировка выносливости, как известно, прежде всего, приводит к развитию дилатации полостей и лишь к незначительному увеличению массы миокарда, а при тренировке силы происходит увеличение массы миокарда без увеличения размеров полостей и без увеличения вольтажа зубцов спортсменов лежит прежде всего увеличение объема одного или обоих желудочков, а не их гипертрофия.
Необходимо подчеркнуть, что в клинической электрокардиографии хорошо известна связь увеличенного вольтажа желудочкового комплекса с увеличением полостей сердца или массы миокарда. В то время, как в условиях клинического исследования получена тесная корреляция величины массы миокарда, определенной по ЭхоКГ, с амплитудой зубцов желудочкового комплекса в грудных отведениях, ЭхоКГ-исследования у спортсменов не выявили тесной связи между величиной масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и амплитудой этих зубцов.
Отсутствие связи между величиной ММЛЖ, рассчитанной по данным ЭхоКГ-исследования, а также массой сердца, определенной на аутопсии, с одной стороны, и ЭКГ-признаками у спортсменов – с другой, объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, гипертрофия миокарда у спортсменов никогда не достигает той степени выраженности, которая сплошь и рядом имеет место у кардиологических больных. Второе обстоятельство вытекает из современных представлений о неоднородности нормы, которая особенно ярко проявляется в существовании типов кровообращения у здоровых лиц, и том числе у спортсменов.
Рассмотрение амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка с учетом типов кровообращения показало, что объем полости левого желудочка у спортсменов с гипокинетическим типом кровообращения достоверно меньше, чем при гиперкинетическом типе кровообращения. Одновременно при гиперкинетическом типе амплитуда зубцов R и S в грудных отведениях оказалась достоверно меньше, чем у спортсменов с гиперкинетическим типом кровообращения. При этом достоверных различий в величине массы миокарда левого желудочка между группами спортсменов с различными типами кровообращения выявлено не было.
Из сказанного можно, заключить, что определяющим в увеличении амплитуды зубцов ЭКГ в процессе спортивной тренировки является увеличение объема того или иного желудочка сердца.
Эти данные убедительно показывают связь параметров гемодинамики с амплитудными характеристиками ЭКГ и подтверждают хорошо известные и эксперимантельно доказанные закономерности работы механизма электромеханического сопряжения. Как известно, в процессе электромеханического сопряжения имеет место тесная корреляция между потенциалом действия миокардиоцитов, их механической активностью и работой миокарда. Эта связь, по всей видимости, лежит в основе существенных различий амплитудных параметров ЭКГ у спортсменов с различными ТК.
Количественная зависимость между амплитудой зубцов желудочкового комплекса и работой сердца была убедительно доказана в исследованиях Ю.Н.Шишмарева и соавт. (1982). Авторы обследовали большую группу здоровых и больных, у которых показатели внутрисердечной гемодинамики определялись методом прямой манометрии при зондировании сердца, а масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по данным ЭхоКГ. Синхронно регистрировалась ЭКГ в шести грудных отведениях.
Исследование показало, что между величиной работы правого и левого желудочка, рассчитанной по результатам прямых измерений, и амплитудой зубцов R и S в соответствующих грудных отведениях существует тесная связь (r = 0,70, p< 0,005). В результате регрессионного анализа авторами получены соответствующие уравнения для вычисления работы правого (Апр) и левого (ал) желудочков сердца.
Исследователи не обнаруили корреляции между толщиной стенки левого желудочка и величиной критерия Кл, что, по их мнению, связано с несоответствием между толщиной стенки и массой содкржащихся в нем эффективных сократительных элементов. Таким образом, амплитудные ЭКГ-критерии скорее характеризуют размеры левого желудочка и его работу, чем толщину стенок и ее изменения, связанные с гипертрофией левого желудочка.
В последние годы появились сообщения о том, что на амплитуду желудочкового комплекса ЭКГ влияют и расовые различия. По данным D.Lee и соавт. (1992), вольтаж ЭКГ у черных спортсменов существенно выше, чем у представителей белой расы. Соответственно у черных оказывается более существенной опасность ложноположительных заключений о гипертрофии левого желудочка по ЭКГ.
Очевидно, что дальнейшее совершенствование ЭКГ-диагностики гипертрофии требует использования синтетического подхода, учитывающего множетсво факторов, ответственных за формирование амплитуды зубцов желучкового комплекса ЭКГ.
ЭКГ-диагностика увеличения правого желудочка у спортсменов особенно сложна, поскольку речь идет об истинной гипертрофии, возникающей в результате увеличения постнагрузки, а об увеличении объема полости правого желудочка, характерного для спортсменов, тренирующих выносливость.
Однако Г.Ф. Ланг на основе клинических наблюдений считал, что правые отделы сердца под влиянием спортивных тренировок увеличиваются в первую очередь. Эти предложения подтверждались данными аутопсии и нашли объяснения при исследовании среднего давления в легочной артерии (СДЛА) у спортсменов, проведенном А.Г. Дембо и Е.Н. Суровым (1989). Результаты ЭхоКГ-исследований, проведенных в нашей лаборатории С.А. Бондаревым (1995), также подтвердили факт ранней гипертрофии правого желудочка сердца.
На ЭКГ спортсменов, как правило, удается выделить не прямые признаки ГПЖ, характерные для так называемой систолической перегрузки, а косвенно, указывающие на увеличение объема правого желудочка. К ним относятся отклонение электрической оси вправо, появление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса и выраженных зубцов S в правых прекардиальных отведениях.
Особенности трудна ЭКГ-диагностика сочетании следует думать, когда увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях сочетается с отклонением электрической оси сердца вправо и другими вышеназванными косвенными признаками увеличения правого желудочка.
Длительность комплекса QRS у спортсменов обычно не превышает установленные нормативы. По некоторым данным, у спортсменов, тренирующих выносливость, длительность QRS может быть при обследовании в состоянии покоя несколько увеличена.
Специального обсуждения заслуживает вопрос о врачебной оценке нередко встречающихся зазубренности терминальной части желудочкового комплекса у спортсменов. Такие зазубренности нередко встречаются в отведениях II, III, а VF, V3-5,часто служат основанием для вынесения заключения о местной внутрижелудочковой блокаде и рассматриваются как явление патологическое. Однако если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового комплекса (0,11 с и более) и выявляется постоянно, то ее следует рассматривать как физиологический вариант, связанный с особенностями развития проводящей системы сердца. Если же зазубренность комплекса сочетается с его уширением до 0,12 с и более, то речь может идти о внутрижелудочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой является перенесенные ранее миокардит или дистрофия миокарда с исходом в миокардитический или миодистрофический кардиосклероз.
Что же касается оценки формы комплекса QRS в правых грудных отведениях, то зазубрины на восходящем колене зубца S или дополнительный Rв этих отведениях выявляется у спортсменов по данным некоторых исследователей до 50% случаев. В основе этих ЭКГ-признаков могут лежать различные причины: так называемый синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка (СЗВПНГ), увеличения правого желудочка и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
СЗВПНГ характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и является для лиц молодого возраста вариантом нормы. Неполная блокада правой ножки и увеличение правого желудочка у спортсменов проявляется дополнительным зубцом r в правых грудных отведениях и также, как правило, не сопровождается увеличением длительности комплекса QRS. Различить эти два ЭКГ-синдрома весьма сложно. Рекомендуемые для этого регистрация дополнительных правых грудных отведений (V-3R и V-4R), где при неполной блокаде правой ножки выявляется увеличение амплитуды зубца R, а также запись векторкардиограммы (ВКГ) далеко не всегда позволяют различить названные синдромы, если только не выявляется увеличение длительности QRS до 0,11 с, что делает диагноз неполной блокады правой ножки предпочтительным.
В основе трудностей дифференциальной диагностики между ЭКГ-проявлениями увеличения правого желудочка и неполной блокады правой ножки у спортсменов лежит то обстоятельство, что ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки являются составной частью ЭКГ-синдрома "диастолической перегрузки" правого желудочка. Подтвердением того, что увеличение правого желудочка может приводить к появлению ЭКГ-признаков неполной правой ножки у спортсменов, являются наши динамические ЭХОКГ- и ЭКГ-наблюдения за футболистами команды высшей лиги.
Оказалось, что у 80% футболистов в конце игрового сезона отмечались, по данным ЭхоКГ, признаки дилатации правого желудочка, что сопровождалось появлением на ЭКГ зубца R,v1. Эти данные позволяют считать, что появление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса у спортсменов в процессе интенсивных тренировок следует расценивать как косвенный признак физиологического увеличения правого желудочка. Безусловно патологической следует считать неполную блокаду правой ножки, сопровождающуюся увеличением длительности QRS и появляющуюся в процессе интенсивных тренировок нагрузок, особенно в тех случаях, когда зубцы R, > R в отведениях V1.
Полная блокада правой ножки и блокада левой ножки и ее ветвей встречаются у спортсменов крайне редко (по нашим данным, в 0,1% случаев), что объясняется ранним выявлением врожденных аномалий развития проводящей системы и выраженных нарушений внутрижелудочкового проведения миокардитического происхождения уже на первых этапах отбора для занятий спортом.
В спортивной кардиологии нередко приходится сталкиваться с гипердиагностикой блокады ветвей левой ножки пучка Гиса, которые, как известно, диагностируются на основании резко выраженного отклонения электрической оси сердца влево (блокада передней ветви) или вправо (блокада задней ветви).
Возможность возникновения блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста под влиянием физических нагрузок представляется крайне сомнительной. Опыт показывает, что резко выраженное отклонение электрической оси вправо обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка или редким вариантом нормы. Резко выраженное отклонение электрической оси влево, хотя и встречается у спортсменов с частотой примерно 1 : 1000, является клинически незначимым, если, конечно, речь не идет о врожденной аномалии проводящих путей, сочетающейся с другими отклонениями в состоянии здоровья.
Интервал Q-T, условно обозначаемый как "электрическая систола желудочков", у спортсменов имеет заметно большую длительность, чем у лиц, не занимающихся спортом. Для расчета должных величин длительности интервала Q-T пользуются формулой В.Л. Карпмана и соавт. (1974) или специально разработанными нормативами. Следует отметить, что диагностическая значимость этих должных величин длительности интервала Q-T невелика, а трактовка случаев выхода величин Q-T за пределы допустимого диапазона у спортсменов весьма затруднительна.
Процесс реполяризации желудочков начинается с точки "j" (junction – соединение) в месте перехода зубца S в сегмент ST и заканчивается с возвращением нисходящего колена зубца Т на изоэлектрочискую линию. Анализ процессов реполяризации желудочков имеет огромное значение в спортивной кардиологии, так как иногда только на основе изменений ЭКГ строится диагностика ДМФП.
Сегмент ST у спортсменов чаще расположен на изоэлектрической линии или несколько выше ее. Реже встречается незначительная депрессия сегмента ST, не превышающая 0,5 мм и не имеющая диагностического значения. К особенностям ЭКГ спортсменов относится также нередко всречающийся у них подъем сегмента ЫЕ над изоэлектрической линией, достигающий иногда 2-3 мм. При этом точка j располагается выше изиэлектррической линии, а выпуклость сегмента ST обращена книзу (синдром ранней резоляции – СРР).
Такие изменения ST, как правило, сочетаются с появлением зазубренности терминальной части QRS или плавного перехода нисходящего колена R в сегмент ST. При этом регистрируются высокие зубцы N во II, III, а VF, V4-6 отведениях.
Эти изменения следует относить к вариантам нормальной ЭКГ, являющимся следствием физиологической асихронности процесса реполяризации в различных слоях миокарда.
Вместе с тем сегодня накоплены данные, свидетельствующие об определенной клинической зависимости СРР. Так, Г.В. Дзяк и соавт. (1995) рассматривают СРР как результат сегментарного предвозбуждения. При проведении эндокардиального ЭФИ авторы получили подтверждение того, что в основе этого синдрома лежит функционирование путей предпочтительного проведения импульса, которые авторы называют фасцикуло-вентрикулярными соединениями. Кроме того, сегодня получены убедительные доказательства частого сочетания СРР с синдромом укороченного P-Q и наличием дополнительных путей проведения.
Частота выявления синдрома СРР у спортсменов довольно велика, и некоторые исследователи, согласно данным, приведенном в обзоре R.Park и M.Crawford (1985), обнаруживают признаки "ранней реполяризации" у 20-50% спортсменов ваготонией, которая, как выявили О.А. Кисляк и соавт. (1995), увеличивает выраженность СРР. Вместе с тем, учитывая частое сочетание этого синдрома с добавочными путями, таким спортсменам следует шире проводить чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС).
Интересные данные, свидетельствующие о возможности определенной клинической значимости СРР у спортсменов, получила И.Л. Веневцева (1991). Она установила, что СРР может предшествовать занятиям спортом или появляться в процессе интенсивных спортивных тренировок. В первом случае этот синдром следует расценивать как вариант нормы. Во-втором автор часто выявлял другие клинические и ЭКГ-признаки нарушения адаптации к физическим нагрузкам.
Другим вариантом нормальной ЭКГ спортсмена является косовосходящий подъем сегмента ST в зубец Т.
Зубец Т у спортсменов имеет существенно большую амплитуду, чем у лиц, не занимающихся спортом, что принято объяснять преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако при сопоставлениях ЭхоКГ и ЭКГ было показано, что на увеличение амплитуды зубцов Т существенно влияет увеличение размеров левого желудочка. Нередко высокие зубы Т у спортсменов сочетаются с подъемом сегмента ST, что укладывается в СРР.
Отрицательные, двухфазные или низкие зубцы Т у спортсмена часто встречаются в III отведении, что, как правило, тоже следует оценивать как вариант нормы. В оценке генеза отрицательных ТIIIсущественную помощь оказывает анализ зубцов Т в III отведении на глубоком входе и в отведении а VF, где они в норме становятся положительными. Важно учитывать амплитуду N и ее соотношение с амплитудой R в отведениях, отражающих электрические потенциалы задне-боковых отделов левого желудочка (отведения II, V5-6). Снижение амплитуды зубцов Т в этих отведениях (соотношение Т/R < 1/10) или низкие абсолютные значения амплитуды Т в этих отведениях (меньше 1 мм) в сочетании с отрицательными зубцами Т должны наводить на мысль о возможных нарушениях реполяризации в нижних и задне-боковых отделах левого желудочка.
Большие трудности вызывает трактовка отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях, где эти изменения наиболее часты. Среди наиболее частых причин отрицательных Т в правых отведениях следует назвать ювенильные Т, увеличение правого желудочка и дистрофию перенапряжения. Дифференциальный диагноз между ними порой весьма сложен. Все же тщательный анализ позволяет отличить ювенильные Т, являющиеся вариантом нормы, от изменений Т, связанные с ДМФП или гипертрофией правого желудочка.
Отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях нередко выявляются и у взрослых спортсменов, и требуют к себе особого внимания. Некоторые исследователи обозначают отрицательные Т в правых грудных отведениях как "персистирующие ювенильные Т", подчеркивая тем самым физиологический характер таких изменений. Обращают также внимание на то, что у спортсменов-негров, названных изменения встречаются существенно чаще, чем у белых (4,7 и 0,5% соответственно). Однако убедительных доказательств физиологической природы таких изменений до настоящего времени не представлено.
Существенно реже выявляются изменения амплитуды и инверсия Т в I, II, а VL и левых грудных отведениях, При появлении подобных изменений необходимо думать о синдромах ранней реполяризации, феноменах предвозбуждения, пролапсе митрального клапана, дистрофии и (или) гипертрофии левого желудочка с выявлениями систолической перегрузки.
Уточнение генеза изменений зубцов Т требует тщательного клинического обследования спорстменов, проведения фармакологических проб и проб с физической нагрузкой.
F.Naccarella и соавт. использовали для анализа нарушения процессов реполяризации классификацию P/Taggart и соавт. (1979), согласно которой НПР у лиц без признаков коронарного стеноза делятся на 3 группы:
1 – уплощенные или отрицательные Т в задне-боковых отведениях,
2 – отрицательные Т в передне-боковых отведениях,
3 – распространенная стойкая ST депрессия £ 2 мм
Все 250 спортсменов были всесторонне обследованы авторами с использованием, помимо клинического обследования, лабораторных данных, рентгенологического обследования, ЭКГ в покое лежа на спине, стоя, лежа на правом и левом боку и во время проб с гипервентиляцией и вагусной стимуляцией. Было проведено также полное ЭхоКГ-обследование, нагрузочный тест, амбулаторное мониторирование, фармакологические пробы с изопротеренолом, адреналином, пропранолом, атропином. В дальнейшем проводился стресс-тест с таллием, а в спорных случаях артериография, катетеризация и вентрикулография.
Результаты исследования показали, что из 127 спортсменов с НПР во всех, кроме 9 случаев, нормализация ЭКГ произошла при проведении нагрузочного ЭКГ-теста. Из 9 спортсменов, у которых ЭКГ во время нагрузки не нормализовалась, лишь у 1 спортсмена с признаками НПР соответствующими 3 варианту по Тоггарту, исследование с таллием выявило снижение общего и регионарного кровотока.
Авторы приходят к заключению о том, что НПР довольно часто встречается у спорстменов, выполняющих различные физические нагрузки, и имеют функциональное происхождение. Авторы подчеркивают, что несмотря на доброкачественность НПР, соответствующих признакам Тоггарта 1 и 2, эти изменения могут быть связаны с кардиопатиями и пролапсом митрального клапана, которые требуют обязательного исключения.
Принципиально иной подход к оценке НПР у спортсменов был предложен А.Г. Дембо (1968). Автор предложил рассматривать НПР как проявления дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП), а выраженность депрессии сегмента ST и инверсии зубца T положить в основу деления ДМФП на стадии. Несмотря на очевидную уязвимость такого подхода, нам кажется, что оценка клинической значимости НПР не может ограничиваться результатами нагрузочного тестирования. Попытка клинического осмысления и оценки НПР, возникающих при физических перенагрузках, предпринята нами.
ЭКГ спортсмена во время и после физической нагрузки может дать важную информацию о функциональном состоянии сердца. При регистрации ЭКГ во время физической нагрузки следует отдать предпочтение многоканальному кардиографу для одновременной записи минимум трех отведений. Как, правило, такими отведениями являются упомянутые выше двухполюсные отведения по Нэбу или по Л.А. Бутченко. При регистрации ЭКГ во время нагрузки нередко возникают трудности, связанные с появлением помех, затрудняющих анализ ЭКГ. Чтобы избежать этих помех, следует использовать специальные электроды, провести специальную обработку кожи (обезжиривание, легкая экскориация) для уменьшения кожного сопротивления и использовать специальную пасту с большим содержанием солей.
Регистрация ЭКГ во время нагрузки обычно проводится дискретно через необходимые промежутки времени. Во время физической нагрузки форма предсердно-желудочкового комплекса у спортсменов изменяется, что связано с изменением положения сердца, его вегетативной регуляции и нейроэндокринными сдвигами.
По мере нарастания физической нагрузки, с возрастанием частоты сокращений сердца укорачиваются интервалы P-Q и Q-T. Одновременно отмечается увеличение амплитуды зубцов Р и снижение Т, сочетающееся с умеренной депрессией сегмента ST. Следует обращать особое внимание на характер депрессии сегмента ST, которая может быть достаточно выраженной (до 3 мм), однако должна носить косовосходящий характер. Важное диагностическое значение имеет положение точки, отстоящей на 0,08 с от точки j. В норме она не должна быть ниже изолинии более чем на 1 мм.
Во время выполнения физических нагрузок и в раннем восстановительном периоде, как правило, исчезает подъем сегмента ST, вызванный "ранней реполяризацией", нормализуется АВ-проведение, если его замедление было вызвано преобладанием парасимпатического тонуса, могут исчезать так называемые "брадизависимые" экстраситолы.
Проба с физической нагрузкой может оказать существенную помощь в оценке изменений конечной части желудочкового комплекса. Нормализация отрицательных зубцов Т под влиянием физической нагрузки дает основание некоторым исследователям относить подобные случаи к разряду функциональных. Однако нормализация зубцов Т при нагрузке, хотя и является благоприятным клиническим признаком, не дает достаточных оснований для исключения изменений ЭКГ дистрофического характера. Подобный благоприятный вариант дистрофических изменений назван А.Г. Дембо (1975) нейродистрофией. Хотя нейродистрофические изменения ЭКГ прогностически наиболее благоприятны, спортсмены с такими изменениями нуждаются в тщательном врачебном наблюдении.
Интерпретация изменений амплитуды зубцов Т, возникающих во время нагрузки, весьма затруднительна, поскольку на основании увеличения или уменьшения Т на высоте нагрузки, нельзя с уверенностью дифференцировать природу нарушений электрогенеза. Принято считать, что стойкость изменений конечной части желудочкового комплекса позволяет оценить их клиническую значимость.
Как считал А.Г. Дембо (1989), изменения зубцов Т можно относить к функциональным и клинически не значимым, если они исчезают во время нагрузки или в раннем восстановительном периоде, т.е. в ближайшие 3-5 мин после прекращения физической нагрузки. Однако накопленный нами за последние годы опыт убеждает в том, что НПР, возникающие во время нагрузки, являются не менее информативными для диагностики нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы к гиперфункции, как и НПР, выявляющиеся в состоянии покоя.
Отметим также, что положительный нагрузочный ЭКГ-тест у лиц без признаков коронарных нарушений рассматривается многими авторами как фактор риска ишемической болезни сердца.
Особенности ЭКГ у юных спортсменов. Поскольку к спортивным занятиям все шире привлекаются дети школьного и даже дошкольного возраста, знакомство спортивных кардиологов с особенностями ЭКГ юных спортсменов становится необходимым. У детей имеет место относительно высокая, по сравнению со взрослыми, электрическая активность правого желудочка, что делает отклонение электрической оси вправо до 90-1100 обычным явлением. Не менее характерны для нормальной ЭКГ детского возраста высокие зубцы R в правых и выраженные зубцы S в левых грудных отведениях. Зазубренность на восходящем колене SV1 или появление r,V1 связаны с регистрацией на ЭКГ потенциалов правого наджелудочкового гребешка, и должна оцениваться у детей как вариант нормы.
Особенно важна правильная оценка отрицательных зубцов Т, которые в детском возрасте встречаются в норме и связаны с особенностью течения процессов реполяризации в правом желудочке. У детей дошкольного и раннего школьного возраста, нередко встречаются отрицательные зубцы ТIII и двухфазные зубцы ТаVF? xчто полностью укладывается в возрастные нормативы. По данным этого же автора, зубец Т бывает отрицательным у 66% детей раннего школьного возраста. М.Gomirato Sandrucci и G.Bono (1960) указывают, что у здоровых детей в возрасте от 6 до 12 лет в отведениях V1-3 могут встречаться глубокие отрицательные Т (до 6мм).
Такие зубцы Т принято называть ювенильными. Они характеризуются постепенным уменьшением отрицательной фазы зубцов Т от правых грудных отведений к V4, где они в норме не бывают отрицательными Л.А.Бутченко в качестве важного критерия ювенильных Т называет совпадение вершины отрицательных Т в правых грудных отведениях с вершинами положительных Т в левых грудных отведениях. Важно и то обстоятельство, что ювенильные Т не сопровождаются депрессией сегмента ST.
Незнание особенностей детской ЭКГ нередко является причиной существенной гипердиагностики ДМФП у юных спортсменов. Поэтому если трактовка отрицательных Т в правых грудных отведениях сталкивается с трудностями, то целесообразно проведение функциональных проб и динамических ЭКГ-наблюдений. При проведении нагрузочной пробы у подростков специалисты, работающие в области детской спортивной медицины, выделяют 3 степени выраженности изменений ЭКГ. В основу деления положены ЧСС, наличие аритмия, изменения формы предсердно-желудочкового комплекса и т.д.
Анализ ритма сердца
Раздел спортивной электрокардиографии, посвященный анализу ритма сердца и его нарушений, целесообразно разделить на две части, в одной из которых анализируются физиологические особенности вегетативной регуляции функции синусового водителя ритма и адаптационные сдвиги, возникающие в деятельности синусового узла под влиянием спортивной тренировки. Другая посвящена анализу нарушений ритма и проводимости, и оценке их клинической значимости.
При ЭКГ-оценке функции синусового узла обычно ограничиваются определением ЧСС и регулярности синусового ритма или синусовой аритмии. ЧСС определяется по среднему значению длительности интервалов R – R (R – Rср), а выраженность синусовой аритмии – по разности между максимальным и минимальным значениям R – R в секундах, которую мы далее будем называть показателем регулярности (ПР). Последний может быть выражен в абсолютных величинах (с) или в процентах к R – Rср. Для повышения точности расчета этого показателя следует регистрировать отрезки ЭКГ большой длительности (не менее 100 кардиоциклов).
Следует отметить, что количественные критерии оценки этих показателей до настоящего времени не являются общепринятыми. Так, нормосистолией большинство авторов называют ЧСС в пределах от 60 до 80 уд/мин. Ряд других авторов обозначают как нормосистолию ЧСС в диапазоне от 60 до 90 уд/мин. Некоторые исследователи еще больше расширяют границы допустимых колебаний ЧСС в состоянии покоя, оценивая как нормосистолию ЧСС в пределах от до 100 уд/мин.
Стол широкий диапазон допустимых колебаний ЧСС объясняется, с одной стороны, индивидуальной вариабельностью изучаемого показателя, а с другой – многообразием влияний на ЧСС различных физических и психологических факторов. При оценке величины ЧСС в состоянии покоя следует учитывать ее динамику в зависимости от возраста и физической активности. Как известно, ЧСС у взрослого человека с возрастом несколько увеличивается. Весьма существенные различия ЧСС выявляются также в зависимости от степени физической активности исследуемого контингента, о чем убедительно свидетельствуют результаты ее сопоставления у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом.
Вопрос и синусовой аритмии у спортсменов тесно связан с выбором критериев ее распознавания. Общепринятых критериев оценки синусовой аритмии до настоящего времени не выработано. Раньше считалось, что синусовая аритмия свойственна лишь лицам детского и юношеского возраста, в то время, как для взрослого человека характерна изоритмия, отклонение от которой расценивалось как явление патологическое.
Такие же представления господствовали и в спортивной кардиологии. Было принято считать, что ПР у здоровых спортсменов не должен превышать 0,15 с.
В 60-70-е годы, после того, как в клинической кардиологии шире стали использовать длительные записи ритма сердца, ошибочность таких представлений стала очевидной.
И.А. Овсыщер (1970), регистрируя на ЭКГ непрерывно 50 кардиоциклов у 508 здоровых и больных обнаружил, что у 96% здоровых людей ПР не выходил за пределы от 0,06 до 0,29 с. Автор обнаружил у больных достоверно более частый выход ПР за пределы указанного диапазона.
E. Schubert и соавт. (1978), изучая синусовую аритмию покоя у здоровых и больных, обнаружил, что ПР у больных ниже, чем у здоровых. Авторы предложили отличать брадикардию у спортсменов от брадикардии у больных ишемической болезнью сердца по величине ПР. Брадикардия у спортсменов, по мнению этих авторов, в отличие от брадикардии у больных, всегда сопровождается выраженной синусовой аритмией.
Л.А. Бутченко (1972) предлагает считать предельно допустимой величину ПР в покое равную 0,30 с. В.А. Пасичниченко и Т.Н. Шестакова (1980) считают допустимым значения ПР, не превышающие 0,48 с, а А.В. Чоговадзе и М.М. Круглый (1977) называют максимально допустимой величиной величину ПР, равную 54% от R – Rср.
Анализ 3-минутных записей ЭКГ 284 лиц молодого возраста, не занимающихся спортом, с использованием оценки степени допустимых отклонений от средних значений по среднеквадратичному отклонению (s), позволил прийти к заключению, что у молодых нетренированных лиц величина ПР не должна превышать 0,50 с. Превышение этого предела следует рассматривать как проявление резко выраженной аритмии, которая требует специального анализа для исключения синоатриальной (СА) блокады и синусовой (предсердной) экстрасистолии.
Помимо определения частоты и регулярности ритма, в оценке функционального состояния спортсмена важную роль играет анализ волновой структуры ритма.
Под этим термином следует понимать выделение периодической (волновой) и апериодической составляющих колебаний длительности интервалов R – R. Рутинная электрокардиография является наиболее распространенным, но не единственным методом изучения аритмий у спортсменов. Среди новых методов изучения ритма, в последние годы получили распространение амбулаторное мониторирование (АМ) и череспищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС).